报名表

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附件 2 姓 年 籍 名 龄 贯 甘肃省住院医师规范化培训报名表 性 民 别 族 贴 二 寸 彩 照 户口所在地 婚姻状况 毕业时间 最高学位 医师执业证号 号 2、 2、 邮 手 机 家庭联系电话 其它联系方式 编 所学专业 面貌 最后毕业学校 最高学历 医师资格证号 工作单位 培训基地志愿 1、 培训专业志愿 1、 通讯地址 联系方式 电子邮箱 学习及工作经历(本科、临床培训、工作经历) 年月日至 年月日 学校或医院名称 专 业 任职情况 申 请 人 意 见 自愿以培训学员身份参加甘肃 省住院医师规范化培训,培训 基地及专业服从安排。

申请人签字: 年 月 派送 单位 意见 日 签名(盖章) 年 月 日 卫生行 政部门 审核意 签名(盖章) 见 年 月 日 基地 招录 单位 签名(盖章) 意见 年 月 日 注:社会人员在工作单位一栏填“待业” ,单位意见栏可不填,但需卫生行政部门审核。

省 属单位和三甲医院委派的学员可不填卫生行政部门审核意见栏。

(本表一式三份

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